皮膚科-惡性黑色素瘤,臨床醫學教室 (高點建國醫護網)
重要考點
黑色素瘤是起源於黑色素細胞的腫瘤，是皮膚癌中罕見的一種，但惡性程度高，是皮膚癌主要死亡原因(占75%)。目前，唯一有效的治療方法是在腫瘤厚度小於1mm時手術切除。黑色素瘤(Melanoma)是起源於黑色素細胞(Melanocyt)的惡性腫瘤(Malignant tumor)。黑色素細胞可以產生黑色素(melanin)，Melanocytes不僅存在皮膚，如腸道、眼睛皆可發現，所以惡性黑色素瘤可以發生在身體的任何部位。(Melanocytes predominantly occur in skin, but are found in other parts of the body, including the bowel and the eye)，它占皮膚惡性腫瘤的第三名，占所有惡性腫瘤的1%~2%。根據WHO統計，每年因惡性黑色素瘤死亡人數大約48000人。
說明
病因不明，可能與種族 ( race of people) 和遺傳 ( heredity) 、日光照射 ( solar radiation) 、創傷 ( Trauma) 與刺激 ( stimulus) 、病毒 ( virus) 及免疫 ( immunity) 等因素有關 。男性比女性多見，特別是高加索人 ( Caucasians ) ；另外，住在 Australia 、 New Zealand 、 North America 、 Northern Europe 等處的居民也有較高的患病率。
特徵是表皮內有許多 Melanocytes 分散或呈巢狀分佈。
惡性雀斑樣痣 ( Lentigo maligna )
惡性雀斑樣黑色素瘤 ( Lentigo maligna melanoma )
淺表擴散性原位黑色素瘤 ( Superficial spreading melanoma )
肢端原位黑色素瘤 ( Acral lentiginous melanoma )
結節性惡性黑色素瘤 ( Nodular melanoma )
臨床表現
原位惡性 黑色素瘤
惡性雀斑樣痣 發生於年齡較大者，多見於暴露部位；初起境界不清、色素不均勻的斑點，緩慢增大， 10~15 年後才發生侵襲性生長
淺表擴散性 原位黑色素瘤 中年患者多，多見於非暴露部位，病變較 Lentigo maligna 小，直徑 <2.5cm ，皮損稍隆起，顏色混雜。 1~2 年出現浸潤性生長
肢端原位 黑色素瘤 發病於掌、甲床、甲周，呈暗褐色或黑色，邊界不清，可在短期內發生侵襲性生長
侵襲性惡性 黑色素瘤
惡性雀斑樣 痣性黑色素瘤 由 Lentigo maligna 發展而來，在原有病變的基礎上再出現 1 個或數個藍黑色結節，生長緩慢，較晚轉移
淺表擴散性 惡性黑色素瘤 由該原位 Superficial spreading melanoma 發展而來，局部有浸潤、結節、潰瘍、出血
肢端黑色素瘤 當 Acral lentiginous melanoma 出現垂直生長時，中央出現丘疹、結節、潰瘍
結節性惡性 黑色素瘤 開始為隆起的斑塊、結節，增長快速，較早發生轉移
PS: 惡性黑色素瘤病變僅局限表皮內。 轉移性黑色素瘤可能會導致 副腫瘤症候群症狀 (paraneoplastic symptoms) ，包括食欲不振 (loss of appetite) 、噁心 (nausea) 、嘔吐 (vomiting) 及疲勞 (fatigue) 。黑色素瘤早期轉移相對較少，還不到 1/5 。 腦部是黑色素瘤轉移的常見部位 ( Brain metastases are particularly common in patients with metastatic melanoma) 。
臨床分期
本病的臨床分期主要以 Melanocytes侵入的深度或厚度來表示
(1) 測量侵入深度的是 clark level 法：
Ⅰ級：黑素瘤細胞局限於表皮基底層以上
Ⅱ級：侵入真皮乳頭層
Ⅲ級：侵入乳頭層與網狀層交界處
Ⅳ級：侵入真皮網狀層
Ⅴ級：侵入皮下脂肪層
(2) 測量侵入厚度是 Breslow 法：採用“目鏡測微計 ( ocular micrometer ) ”測量腫瘤厚度。
診斷
1.ABCDE 記憶法： Early signs of melanoma are summarized by the mnemonic “ ABCDE ”
A. a symmetry ： 不對稱 ( A symmetrical skin lesion )
B. b oundary ： 邊緣不規則 ( B order of the lesion is irregular )
C. c olor ： 色澤不均勻 ( multiple colors )
D. d iameter ： 直徑＞ 6mm( moles greater than 6 mm are more likely to be melanomas than smaller moles )
E. e nlarging or e voling over time
2.Glasow7 點法 ( 適用在成人 )
主要特徵：大小變化、形狀變化及色澤變化
次要特徵：直徑＜ 6mm 、炎症、滲出或出血、瘙癢或感覺異常
擬診標準： 1 個主要 +1 個次要特徵
手術適應症： 1 個主要特徵
鑒別診斷
良性交界痣： 鏡下所見為良性大痣細胞，並無異性細胞，僅在真皮內生長，其炎性反應不明顯，容易鑒別。
基底細胞癌 ( basal cell carcinoma) ： 與日光照射密切相關 ， 故好發於面、手背等暴露部位， 是上皮細胞的惡性腫瘤。 典型損害為具有蠟樣斑片或結節 ， 周邊隆起 ， 表面常有毛細血管擴張。 癌細胞內可含黑色素。本病雖為惡性腫瘤，但生長緩慢，極少轉移 ，如能早期治療一般預後較好。
治療
包括手術治療、化學療法、免疫療法、放射療法、標靶治療 ( The treatment includes surgical removal of the tumor, adjuvant treatment, chemo- and immunotherapy , or radiation therapy 、 targeted treatment) 。
相關考題 以下試題摘自每年考選部醫師專技考試題目
<99-2- 35 > 惡性黑色素細胞瘤（ malignant melanoma ）最重要的預後因子是：
腫瘤厚度（ tumor thickness ）
發生部位（ anatomic site ）
腫瘤周邊有無淋巴球浸潤（ tumor-infiltrating lymphocytes ）
分裂指數（ mitotic rate ）
解答：A
<100-1-40 > 一位 80 歲男性，自三年前在腳底長出如圖所示 [略] 的皮膚病灶，最可能的診斷為：
黑色素細胞痣（ melanocytic nevus ）
黑色素細胞瘤（ melanoma ）
卡波西氏肉瘤（ Kaposis sarcoma ）
基底細胞瘤（ basal cell carcinoma ）
解答：B
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神學一 (3)