慢性阻塞性肺疾病診斷與治療進展 呼吸胸腔科劉振盛醫師
慢性阻塞性肺疾病 (Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD) 是一種常見、多發、高致殘率和高致死率慢性呼吸系統疾病。近年來，世界各國對COPD都給予高度重視，原因在於COPD患病率居高不下，且有逐年增高的趨勢。世界衛生組織估計，全世界COPD的致死率居第4位或第5位。
「慢性阻塞性肺病」為「一種呼吸道通氣障礙，具有非完全可逆性，及漸進性惡化的特質。這種通氣障礙與呼吸道發炎反應有關，而導致呼吸道發炎現象產生的主要原因為肺暴露在有害的空氣粒子」。簡而言之，肺長期接受空氣中的有害粒子，尤其是「抽煙」，導致呼吸道產生發炎性反應，發炎細胞增加，釋放許多發炎介質及蛋白酵素，刺激腺體細胞產生痰液，病人於是會有慢性咳痰的現象，稱之為「慢性支氣管炎」，蛋白酵素破壞肺泡間質彈性組織，於是肺的彈性伸縮功能被破壞，氣體容易進不容易出，肺泡容積變大，於是吸進的空氣量越來越小，病人於是產生氣促或喘的現象，稱之為「肺氣腫」。不完全可逆氣流受限的病理學改變包括可逆的部分和不可逆的部分。其中可逆部分是支氣管內炎症細胞、黏液和血漿滲出物的聚集、外周和中央氣道平滑肌的收縮、以及運動狀態下氣道的過度充氣等；不可逆的部分是氣道的纖維化與狹窄、保持小氣道開放的肺泡支撐作用消失、肺泡結構破壞使得肺彈性收縮力下降等。
COPD是包括了慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫和部分氣道阻塞不可逆的支氣管哮喘此三種慢性呼吸系統疾病的綜合與重疊。為一種可以預防和治療的慢性氣道炎症性疾病，COPD雖然是氣道的疾病，但對全身的系統影響也不容忽視。 任何有慢性咳嗽、咳痰或伴有呼吸困難，或伴有引起COPD的有害顆粒和氣體的接觸史(吸煙、職業暴露和空氣污染等)的病人都應被考慮患有COPD的可能性。具有COPD家族史、過敏史、氣道過度反應或哮喘病史、早產兒及幼年反覆氣管肺感染史、生活水平低下、吸煙和有害物質職業接觸史的人群，均屬於COPD的易感人群或高危險群。但是有多達三分之二帶有慢性阻塞性肺病（COPD）風險因子的人，不知道自己有這種疾病。
事實上，有些一直在心臟科就醫的老人家，抱怨著血壓控制得宜，也無心肌缺氧跡象，仍覺呼吸困難，轉診胸腔科才證實COPD，進而得到較適當的治療.最新研究發現，40歲以上的老菸槍之中，約有五分之一患有慢性阻塞性肺病，但只有三分之一曾被確診為這種常見的肺病。最容易與此疾病混淆的其他疾病主要為心臟衰竭、支氣管性氣喘及支氣管擴張症等。
慢性阻塞性肺疾病的危險因子：
1. 吸菸或二手菸 2. 空氣污染 3. 呼吸道反應過強：如哮喘、特異體質。 4. 性別：男性較易罹患阻塞性肺病。 5. 甲一型抗胰蛋白酵素缺乏症。
臨床症狀：
1. 咳嗽 2. 呼吸困難 3. 呼吸過速 4. 厭食 5. 倦怠 6. 虛弱無力 7. 體重減輕 診斷「慢性阻塞性肺病」，其實相當簡單，具體的抽煙史或工作史（工作時需曝露在有害的微塵粒子中），胸部Ｘ光片及肺量計(Spirometry)的測定對確定診斷是必要的，任何考慮可能患COPD的病人都應進行該項檢查。應用吸入性支氣管擴張劑後，一秒鐘用力呼氣量與用力呼氣量比值(FEV1/FVC)<0.7者可確立COPD的診斷。同時該項檢查還可以評估COPD的嚴重程度。
0級病人有咳嗽、咳痰的臨床症狀，肺功能在正常範圍以及臨床上還存在一些有明確吸煙史或接觸有害氣體史，而沒有或幾乎沒有症狀，肺功能檢查符合COPD的病人，大規模的流行病學調查顯示，這部分病人佔病人總數近20%，是不可忽視並必須給予干預和管理的，儘管他們多為輕度COPD。 病患通常至中重度以後才會尋求治療，但已喪失先機，不可逆的呼吸道及肺泡的破壞已然產生。更甚者因為呼吸道的感染，心臟衰竭，或其它對身體產生的負荷增加（癌症、氣胸、新陳代謝異常等），病患的呼吸平衡破壞，吸氣急促，吐氣短淺，因而造成二氧化碳堆積，缺氧產生，進而昏迷、呼吸衰竭。上述情況在各醫院的急診室，履見不鮮，對於個人、親友及社會整體都是相當沈重的負擔，怎可輕忽！
在確定COPD診斷之前進行鑑別診斷是必需且不可少的。需要鑑別的疾病包括支氣管哮喘、支氣管擴張、肺結核、閉塞性細支氣管炎、泛細支氣管炎和充血性心力衰竭等。胸部X光檢查對上述疾病的鑑別診斷有重要作用。
COPD治療包括早期干預、穩定期治療、急性惡化期治療與呼吸衰竭搶救。 早期干預中最重要的措施是戒菸，目前為止，吸煙仍被認為是導致COPD的主要誘因，儘管吸煙病人中僅20%~30%患COPD，然而COPD病人中吸煙者的比例高達78%。研究證明，任何年齡或菸齡的病人在戒菸後都可有效地減緩FEV1下降和病情發展的速度。所有吸煙者都需要得到戒菸教育和治療。吸煙者的吸煙依賴性治療包括社會的支持，尼古丁替代療法，耐煙盼及戒必適等。治療需要一個長期的過程，任何戒菸失敗者都需要得到再教育和再治療，醫師應不放棄任何宣傳教育和治療的機會。即使是藥物戒菸，其費用也要比治療吸煙所致健康損害的費用省很多。
穩定期治療包括藥物治療、補充氧氣、復健和肺的手術治療等。藥物有支氣管擴張劑，如口服或吸入β受體激動劑和M受體阻斷劑、茶鹼類口服藥和β受體激動劑與類固醇的聯合吸入治療。吸入類固醇治療COPD只是近幾年的事情。研究發現類固醇可以作用在COPD性炎症的多個環節，在穩定期病人中，可以小幅度地增加FEV1，改善支氣管的反應性；在重度COPD病人中，可以減少急性加重的次數。兩種以上藥物聯合治療的療效優於單一藥物治療，尤其對中重度病人，可減緩肺功能下降，甚至降低死亡率。抗氧化劑的應用與近年COPD病理損害過程的研究有關。研究認為，氧化和抗氧化失衡在COPD發病過程中起重要作用。動脈血氧分壓<55mmHg者應給予長期補充氧氣，目標是使病人在任何狀態下(包括運動、活動與睡眠)的動脈血氧飽和度>90%。有呼吸困難或運動活動受限的病人要進行復健治療，包括採用健康生活方式，進行呼吸肌鍛煉和體力鍛煉。
另外COPD的病患應極力避免呼吸道感染，每年宜接受流行性感冒疫苗注射，甚至應考慮肺炎疫苗注射。
手術治療是COPD治療的一大進展，包括肺大泡切除、肺減容和肺移植。支氣管鏡介入性放置活瓣肺減容術的開發應用也取得了一定效果，但需要嚴格限定治療適應症和嚴格選擇病人，並要充分評估手術的危險性。目前為止，究竟病人會從手術中獲得多少益處仍在臨床研究中。
病人平日的咳嗽、咳痰和呼吸困難程度加重被定義為COPD急性惡化。應根據急性惡化程度，結合病人COPD的嚴重程度、合併症情況和以往加重頻率與嚴重程度，對病人進行針對性的治療。COPD急性惡化又被分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級。Ⅰ級病人採用門診治療，而Ⅱ級病人以住院治療為主，Ⅲ級病人是重度加重，需要ICU搶救。治療措施遵循3級分級而有所區別，包括補充氧氣、支氣管擴張劑。抗生素治療需要根據病人的病情，並結合當地的細菌抗藥情況進行。口服或靜脈使用類固醇同樣要根據病情的需要來確定用藥劑量、給藥途徑和療程，另外，有可能用上呼吸器。 COPD病患多為老人，難免有些共病，因心血管疾病或癌症病故者不在少數，臨床治療上如何選擇藥物，及定期追蹤胸部X光，肺活量等，是醫師必須熟慮的課題，以求對病患最佳的照顧。保健一般是病患最常關心的議題。首要仍然是「戒煙」，其次走路是一項不錯的選擇，可增強下肢的肌力，「深呼吸緩吐氣」類似氣功中的吐納，對於氣體交換或許有幫助。健身操對於上肢肌內呼吸肌也有所助益，加上均衡飲食及健康的生活態度與習慣，我想這是對「慢性阻塞性肺病」病人最佳諫言。
日常生活注意事項：
1. 多喝水，可使痰液變稀
2. 可利用蒸氣吸入，可稀釋痰液幫助痰液咳出
3. 常作深呼吸並咳嗽，以清出喉中的痰
4. 充分休息及睡眠，避免過度疲倦，保持情緒平穩
5. 不可隨便吃安眠藥或鎮靜劑
6. 飲食宜少量多餐，勿吃太飽；多吃蔬菜，避免便秘
7. 避免重棉被蓋在胸上
8. 學習縮攏唇式呼吸：由鼻子吸氣，由嘴唇像吹蠟燭一樣的慢慢“吹”出氣
9. 如呼吸困難可採直坐，身體前傾坐著或半臥等姿勢緩解
10. 爬樓梯：站立時吸氣，上下樓梯時呼氣
11. 至寒冷的戶外要用圍巾、口罩遮住口鼻
12. 感冒流行時，勿至電影院、菜市場、公園等公共場所
13. 依醫囑服藥，有痰量增多、顏色變灰變黃或胸痛、呼吸困難加重等不適，應立即就診
本文取自 "郵政醫院" 網站與 https://www.nhlbi.nih.gov/health/health-topics/topics/copd
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